AORT ANEVRİZMALARINDA ENDOVASKÜLER TEDAVİLER ( STENT GREFT UYGULAMALARI)
Bilindiği gibi aort , kalbin sol karıcığından çıkan ve tüm vücuda temiz kan taşıyan ana atardamardır. Kollarımız ve bacaklarımız, beynimiz , sinir sistemimiz ve karın ve göğüs boşluğundaki tüm organlarımız canlılıklarını ve fonksiyonlarını AORT ana atardamarından aldıkları kan ile sürdürürler. Bu organlara giden kan akımının ciddi bir şekilde azalması veya kesilmesi onların dayanıklıklarına göre değişmek üzere dakikalar veya saatler içinde fonksiyonlarını kaybetmelerine ve hasar görmelerine neden olur.
Aort gayet elastik bir damardır ve kalbin her atımında kan basıncının etkisiyle önce bir miktar genişler sonra elastik liflerin tekrar eski haline dönme istenciyle adeta kasılarak kanın daha ileriye gitmesine yardım eder. Böylece dolaşımda aktif olarak rol alır.
Aort damarı kalpten çıktığı yerden bacak damarlarına ayrıldığı yere kadarki seyri içinde DÖRT bölümde incelenir.
AORT ANEVRİZMASI
Aort anevrizmaları aorttaki en ciddi ve en sık rastlanan sorunlardan birisidir. Damarın belirgin bir şekilde genişlemesi anlamına gelir. Yukarıdaki bölümlerden hangisi genişlediyse onun ismini alır. Çıkan aort anevrizması, torasik veya abdominal aort anevrizması gibi. Ateroskleroz nedeniyle damar duvarındaki dejenerasyon en sık görülen nedenidir. Hipertansiyon çoğunlukla olaya eşlik eder. Bazen de aort duvarındaki elastik liflerdeki yapı bozukluğu bu genişlemeye neden olur. MARFAN SENDROMU veya EHLERS DANLOS SENDROMU gibi hastalıklarda elastik liflerdeki yapı bozuklugunun nedeni genetiktir.
Aort anevrizmasında damarın çapı ve genişleme hızı kara vermede çok önemlidir. Genellikle damar çapının beklenen normal çapın iki katına ulaşması durumunda bir müdahale düşünülür. Hastaların kendi vücut ölçüleri de dikkate alınmakla birlikte çıkan aortada 5.5 cm, inen aortada 6 cm. ve abdominal aortada 5 cm. üzerindeki çaplarda genellikle bir müdahale planlanır. Ayrıca yıllık 1 cm. ve üzerindeki genişlemeler de aynı şekilde değerlendirilir.
Anevrizmanın lokalizasyonuna göre karın ağrısı, sırt veya bel ağrısı, nefes darlığı, seste kısılma, kalınlaşma ve boğuklaşma anevrizmanın bası belirtileri olarak değerlendiriliyorsa mutlaka bir müdahale planlanmalıdır.
Anevrizmalarda korkulan 3 komplikasyon vardır:
EMBOLİ NEDENİYLE OLAN DAMAR TIKANMALARI
Anevrizmalar genellikle yıllar içinde gelişirler. Bu gelişim sürecinde aort duvarında sıvanma tarzında pıhtı oluşumları oldukça sık görünür. Genellikle bu pıhtılar lümene doğru çevresel olarak ilerler ve oldukça sertleşirler. Bu nedenle buradan bir pahça pıhtının koparak daha aşağı bölgelerde , çoğunlukla bacaklarda emboli oluşturması çok sık rastlanmaz. Ancak yine de ani bacak iskemisi ( kan alamama) şeklinde bize başvuran damar tıkanıklığı durumlarında pıhtı kaynağı olarak araştırdığımız yerlerden biri de hiç şüphesiz aorta anevrizmalarıdır. Emboli nedeniyle damar tıkanıklığı olan hastalarda çoğunlukla ani başlayan çok şiddetli ayak ağrıları vardır. Bacak veya ayak soğuk ve soluktur. Zaman geçtikçe mor umsu bir renk alabilir. Bu hastalarda hızlıca müdahale edilmezse ayakta en iyi ihtimalle nörolojik problemler , biraz daha geç kalınırsa ayak veya bacak kaybı ( gangren), hatta hastanın ölümüne kadar giden tablolar ortaya çıkabilir. Pıhtı her zaman bacaktaki kan akımını tamamen bloke etmeyebilir. Bazen bu hastalarda tekrarlayan küçük embolilere bağlı kronik arter yetmezliği ortaya çıkabilir. Bu hastalar genellikle KLODİKASYO denilen yürümeyle ortaya çıkan ve hatta hastayı durmak zorunda bırakan bacak veya kalça ağrıları tanımlarlar.
Aort Anevrizmalarının tedavisinde Endovasküler Stent Greft Uygulamaları
Aort anevrizmaları iki şekilde tedavi edilebilirler . Bunlardan birincisi açık ameliyatlardır ki bunlar daha önce anlatılmıştır. Diğer seçenek ise endovasküler tedavi yöntemidir. Bu yöntemde uygun hastaların kasık damarlarından sokulan kateterler yardımıyla anevrizma kesesinin içine içi açılabilir özel metal kafeslerle desteklenmiş PTFE veya dacrondan yapılmış tüp greftler yerleştirilerek anevrizma kesesi normal dolaşıma kapatılır . Greftin üst ve altında sağlam damar duvarına tutunmayı sağlayacak özel metalik askılar mevcuttur. Stent greftler özel bir balon kateterinde balonun etrafına sarılmış bir şekilde kapalı bulunur. Kateter fluoroskopi altında istenilen bölgeye ulaştırılınca greftin içindeki balon şişirilerek greft açılır ve damar duvarına tutunur. Bu işlemi çoğunlukla hasta uyanıkken lokal anestezi altında yapmaktayız.
Endovasküler stent greftlerin ilk defa uygulanmaya başlaması çok yeni değildir. Ancak başlangıçta çok kısıtlı durumlarda uygulanabiliyorken günümüzde endovasküler stent teknolojisi oldukça gelişmiştir.
HER AORT ANEVRİZMASI ENDOVASKÜLER YÖNTEMLERLE TEDAVİ EDİLEBİLİR Mİ?
Hayır. Herşeyden önce endovasküler greftin uygulanabilmesi için anevrizmanın uygun bir boyun ve bitiş kısımlarının olması gerekir. Karında lokalize olan abdominal aort anevrizmalarının büyük bir kısmında anevrizma böbrek damarlarının çıktığı yerin altında başlar. Böbrek damarlarının ağızları ile anevrizmanın başladığı yer arasında anevrizma boynu diye isimlendirdiğimiz bir sağlam aort bölümü oldukça önemlidir. Şu anda kullanımda olan birçok stent greft için anevrizma boynunun 2 cm. civarında olması gerekir. Bunun dışında bacak damarlarının aortadan çıkış açıları önemlidir. Özellikle genişlemiş aortlarda bu açılanma stent greftin bu bölgeden geçmesini olanaksız hala getirebilir. Daha yüksek açılanmalardan geçebilen bazı üretimler olmakla beraber yine de bu konu kısıtlayıcı bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır. Teknoloji sürekli ilerlediğinden yan dalların çıktığı yerlere de yerleştirilebilen dallı stent greftler de kullanıma girmiştir. Ancak anevrizmanın lokasyonu hala önemli kısıtlamalar getirmektedir.
İnen aortadaki anevrizmalarda da başarılı endovasküler uygulamalar için benzer özellikler aranmaktadır. Bu konular fazlaca teknik konular olduğundan daha detaylandırılmayacaktır. Prosedür olarak her hastaya yüksek kesitli bir tomografi cihazında tüm aortu görüntüleyecek şekilde bir inceleme yapılır. Yüksek kaliteli bu görüntüler üzerinde uygulamayı yapacak kalp damar cerrahı radyologla birlikte çalışarak endovasküler girişimin uygun olup olmadığı , uygunsa hangi ölçülerde greft kullanılacağına karar verirler.
Çıkan ve transvers aort anevrizmalarında endovasküler girişimler oldukça zordur. Halihazırda açık cerrahiler tercih edilmektedir. Bazen de hem açık cerrahinin endovasküler uygulamalarla kombine edildiği HİBRİT uygulamalar vardır.
ENDOVASKÜLER STENT GREFT UYGULAMALARININ AVANTAJLARI NELERDİR?
DEZAVANTAJLARI NELERDİR?
1. Uygulamalar bütün hastalarda yapılamamaktadır.
2. Yoğun radyoopakt madde kullanımı nedeniyle böbrek sorunları olan hastalarda uygulanması sakıncalıdır. Ayrıca sınırda böbrek fonksiyonu olanlarda işlem sonrasında böbrek yetmezliği gelişebişlir.
3. Çok düşük oranlarda da olsa girişim sırasında ortaya çıkan bazı sorunlar hastanın acilen açık ameliyata döndürülmesine neden olabilir.
4. Anevrizma içine stent greft yerleştirildikten sonra gerek üst yapışma yerinden gerekse anevrizma kesesine açılan ince damarlardan tersine akımla anevrizma kesesine tekrar kan doluşu söz konusu olabilir. Endoleak denilen bu durumların bazen uğraştırıcı tedavi şekilleri olur.
5. Greft yerleştirilmesi esnasında greftin metallik parçaları kırılabilir. Bu komplikasyon daha çok primitif modellerde olmaktaydı. Artık pek rastlanmamaktadır. Ayrıca greft yerleştirildiği yerden bir miktar daha oynayabilir, bu da endoleak olasılığını ciddi boyutta arttırır.
6. Endovasküler greft uygulamalarından sonra hastaları yakın takibe alıyoruz. Başlangıçta ayda bir ilerleyen zamanlarda 6 ayda bir tomografi ile takip yapılmaktadır. Hastaların bir kısmı yaşadıkları yer ve olanaklar açısından bu takipleri yapmakta zorluk çekmektedirler.
SONUÇ OLARAK, Endovasküler stent uygulamaları özellikle açık ameliyatı tolere etmekte zorlanabilecek hastalarda, uygun lokalizasyonda ise tercih edilmelidir. X ışını ve radyoopakt madde almasında sakınca olmayan hastalara daha rahat kullanmaktayız. Anevrizma rüptürlerinde de yararı tartışılmazdır. Uygun torasik anevrizmalarda operatif riskleri azaltma açısından tercih edilebilir. Açık ameliyat için ciddi riski olmayan ancak endovasküler uygulama için de uygun olan hastalarda avantaj ve dezavantajları hastaya detaylı bir şekilde izah edip tercihi hastaya bırakmaktayız.
EVAR (Endovasküler Aort Ameliyatı)
Açık ameliyata göre daha az rahatsızlık verebilecek bir başka tedavi yöntemi ise özel bazı kateterler ile damarın içine girilip, anevrizmanın olduğu damar bölümüne içerden suni damarın yerleştirilmesidir. Endovasküler (EVAR), kapalı yada stent greft onarımı olarak bilinen bu yöntemde bir kateter (ince plastik boru) üzerine yerleştirilmiş olan yapay damarın kasıktan atardamar içine oradan da karındaki aortanın hastalıklı bölümüne ilerletip, yapay damarın o bölüme yerleştirilir. Anevrizmanın olduğu yere getirilen suni damar şişirilir ve dikiş yerine içerden destek sağlayan stentler ile damara tutturulur. Bu sayede anevrizma kasıktaki kesiden başka bir kesi yapmadan içerden tedavi edilebilmektedir. İçerisinde kanı taşıyan yapay damarın olduğu anevrizma zamanla sönmekte ve tedavi edilmiş olmaktadır. Bu yöntem röntgen altında özel ortamlarda yapılmaktadır.. Hastalar işlem sonrası hastanede bir iki gün yatıp taburcu edilirler. Endovasküler yada stent greft ile tedavi anevrizmalı hastaların ancak bir bölümü için uygundur.
Endovasküler Aort Anevrizması Tamiri
Aort anevrizmaları ister göğüs, ister karın bölgesinde olsun “endovasküler stent greftler” (özel metal desteklerle yapılan yapay damarlar) ile göğüs ve karın boşluğu açılmadan tedavi edilebilir. Karın bölgesine EVAR göğüs bölgesinde TEVAR olarak adlandırılan bu yöntemlerde sadece her iki kasıkdan açılan küçük kesiler ile bu özel yapay damarlar kasık atardamarından, anevrizma olan bölgeye yollanır ve orada açılır. Böylece anevrizmatik ( balonlaşmış ) kısım devre dışı bırakılarak, yırtılma riski ortadan kaldırılır.
Bu modern teknikle hastalar genel anestezi almadan ameliyat edilebilmekte. Bununla bera ber, çok daha az ağrı hissetmekte daha çabuk iyileşip eve gönderilebilmektedir (3 günde), ayrıca bu yöntemde komplikasyon ve ölüm riski klasik ameliyatlardan daha düşüktür.
Endovasküler yolla anevrizmanın tedavisinin avantajları nelerdir?
· Kasıklar dışına ameliyat kesisi yapılmaz,
· Lokal anestezi (sadece kasıklar uyuşturularak) yapılabilir,
· Ameliyata göre işlem süresi çok daha kısadır,
· Ameliyata göre kan kaygı çok daha azdır,
· Ameliyata göre girişim sonrası ağrı ve rahatsızlık daha azdır
· Ameliyata göre hastanede yatış süresi daha kısadır
· Ameliyata göre işlem sırasında ve sonrasında ölüm riski daha azdır.
Dezavantajları nelerdir?
· Pahalıdır.
· Başarısız olursa açık ameliyat gereklidir.
· Nadiren girişim sırasında anevrizma patlayabilir ve açık ameliyat gerekebilir.
· Yerleştirilen yapay damar yerinden oynayabilir, parçaları ayrılabilir
· Yıllar sonra bile yapay damarın çevresinden kan sızıp, anevrizmayı doldurabilir (kaçak:endoleak)
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi işlemi ne kadar sürer?
Normalde bir yada iki saat sürer. Ancak sorunlu durumlarda işlem 2-4 saat alabilir.
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi sırasında narkoz alacak mıyım?
Genelde kapalı onarımda genel anestezi (narkoz) gerekmez. Çoğu kez kasıklardan yapılan iğne ile o bölgenin uyuşturulması işlem için yeterlidir.
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi sonrası hastanede ne kadar yatılır?
İşlem sonrası hastanede ortalama 1-2 gün kalınır. Sorunlu durumlarda bu süre uzayabilir.
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi sonrası ne zaman normale dönerim?
İlk günler biraz rahatsızlık hissedilebilir. Ancak 7-10 gün içinde ameliyat öncesi hale gelirsiniz.
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi sonrası istediğimi yiyebilir miyim?
Bir yemek kısıtlaması yoktur. Hastalar işlemden hemen sonra istediklerini yiyebilirler. Ancak nadiren hastaların bazılarında kabızlık olabilir ve bu durumda bol su ve fiberli gıda kullanmaları önerilir.
Kapalı (Endovasküler) anevrizma tedavisi sonrası ne zaman kontrole gelmem gerekir?
Girişimden iki hafta sonrası doktorunuz sizi tekrar görür ve muayene eder. İşlemden bir ay sonrası için bilgisayarlı tomografi randevusu alınır. Daha sonra her altı ayda bir röntgen ve bilgisayarlı tomografi çekilerek hayat boyu kontrolde tutulmanız gereklidir.
Niçin her altı ayda bir bilgisayarlı tomografi çektirmem gerekiyor?
Kapalı yöntemle konulan yapay damarın çevresinden kanın sızıp, anevrizmayı doldurup (kaçak:endoleak) doldurmadığını görmenin en iyi yolu bilgisayarlı tomografidir. Kaçak varlığında hastalarda genelde bir şikayet olmadığı için bilgisayarlı tomografi çok önemlidir. Yıllar sonra bile kaçak gelişebilir.
Şayet anevrizma tekrar dolmaya başlarsa (endoleak) ne olur?
Bu durumda anevrizma büyüyüp, patlayabilir. Bu nedenle anevrizmanın dolduğunu patlamadan önce belirlemek gereklidir. Kaçak belirlendiğinde çoğu kez kapalı yöntemlerle tedavisi mümkündür. Nadiren açık cerrahi girişim gerekli olabilir.
Osmangazi Üniversitesi (ESOGÜ) Tıp Fakültesi Hastanesi’nde gerçekleştirilen başarılı bir ameliyat sonucu, yırtılan kalp damarı yerine suni olanı takılan yüksek tansiyon rahatsızlığı olan bir hasta sağlığına kavuştu.
Hastaneye, şok tablosunda ulaştırılan ve çok büyük hayati risk altında bulunan yüksek tansiyon (hipertansiyon) hastası Bahattin Ayaş, ameliyata alınarak hayata döndürüldü.Yüksek tansiyon hastası olan ama bir süredir ilaçlarını kullanmayan ve hastaneye şok tablosunda ulaştırılan Bahattin Ayaş’a yapılan tetkikler sonucunda, kalbinden çıkan ana damarında (aort ve beyne giden dallarında) yüksek tansiyonun yaptığı etkiyle yırtılma (aort disseksiyonu) ve yırtılmanın sonucunda da kanama tespit edildi. ESOGÜ Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı hekimleri Prof. Dr. Behçet Sevin ve Uzm. Dr. Cengiz Ovalı’dan oluşan ekibin 5 saat süren başarılı ameliyatı sonucunda, hastanın yırtılmış olan damarları suni damar takılarak tamir edildi. Ameliyat sonrası yaşama şansına tekrar kavuşan hastanın mutlu görüntüsü, başta doktorları olmak üzere ailesini ve tüm dostlarını sevindirdi.