Koroner Bypass Cerrahisi


Kliniğimizde tüm hasta gruplarında (ileri yaş, diyabetik, kronik böbrek yetersizlikli hastalar dahil) en kompleks koroner bypass cerrahileri (çoklu bypass, intramural koroner arterler vb) başarıyla yapılmaktadır.

Koroner arter bypass ameliyatı, en sık yapılan kalp ameliyatı tipidir. Kalbi besleyen damarlar olan koroner arterler zaman içinde çeşitli risk faktörleri (bakınız koroner kalp hastalığı) ile de etkilenerek daralabilir ya da tamamen tıkanabilirler.

Damarların bu şekilde tıkanmasına koroner arter hastalığı denir. Koroner arter bypass ameliyatı ile tıkanan damara yeni bir damar ilave edilerek kan akımına yeni bir yol açılmış olur. Böylece kalp, ihtiyacı olan kanı bu yeni damar aracılığı ile alarak uygun şekilde çalışmasına devam edebilir.

Koroner Bypass Ameliyatı Kimlere Uygulanır ?

Koroner arterlerin daralmalarında tedavi için 3 seçenek söz konusudur.

Bunlar;

1.ilaç tedavisi,

2.koroner balon anjioplasti ve/veya stent uygulamaları ile

3.koroner bypass ameliyatıdır.

Hangi tedavi şeklinin seçilmesi gerektiğine, hastalığın durumuna göre kalp cerrahi ve kardiyologtan oluşan ortak konseyce karar verilir.

Koroner bypass operasyonu genellikle şu durumlarda yapılır:

1​ Sol ana koroner arter darlıkları.

2​ Birden fazla koroner arterde kritik darlık.

3​ Koroner arter hastalığı nedeniyle kalbin kasılma gücünün bozulması.

4​ İlaç tedavisine rağmen devam eden göğüs ağrısı.

Günümüzde koroner arter bypass cerrahisi için halen tamamen hastanın kendi atar veya toplardamarları kullanılmaktadır. Bu konuda çok çalışmalar yapılmasına rağmen halen koroner bypass için kullanılabilecek yapay damar yoktur.

Bypass İçin Kullanılan damarlar :

1.IMA (Internal mamarian arter): En sık tercih edilen ve yıllar içinde açık kalma oranları en fazla olan damardır. Göğüs kemiğinin (sternum) hemen altında sağlı sollu seyreder, normalde memeyi ve göğüs duvarını besler.

2. Radial arter: Ön kolun dış tarafında seyreden önemli bir atardamardır.

3.Safen ven : bacak toplardamarı olarak bilinir. IMA dan sonra en sık tercih edilen damardır.

4.Diğer: İnferiyor epigastrik arter (internal iliak arterin dalıdır), Gastroepiploik arter (mideyi besler)

Koroner arter bypass cerrahisi deneyimli bir ekip tarafından ileri teknoloji kullanarak güvenli bir şekilde yapılabilmektedir. Dünyada ve ülkemizde cerrahi ölüm oranları neredeyse % 1 lerin altına inmiştir.

Koroner arter bypass cerrahisinde hastanın ameliyat öncesi değerlendirilmesi büyük önem arzetmektedir. Ek risk faktörlerinin tespit edilerek bunlara ait olası komplikasyonları öngörerek tedbirlerin önceden alınması ameliyatın başarısını tayin eder.

Diğer bir önemli faktör ameliyatın zamanlamasıdır. Koroner anjio sonrası cerrah ve kardiyolog beraberce hastanın anjiosuna göre tedaviyi planlarlar. Bazı durumlarda örneğin yeni geçirilmiş bir kalp krizi mevcut ise hasta bir süre dinlendirilir, hemen ameliyat uygulanmaz. Bazen de sol ana koroner darlığında olduğu gibi hasta en kısa sürede hazırlanır ve ameliyata alınır.

Koroner bypass ameliyatı bir açık kalp ameliyatıdır. Yani kalbiniz bypassların yapıldığı dönemde özel yöntemlerle durdurulur ve bir kalp Akciğer makinasına bağlanır. Bu süreçte başta beyin olmak üzere diğer organlar kalp Akciğer pompası sayesinde kanlandırılırlar. Bypasslar bittikten sonra kalp yeniden çalıştırılır. Son yıllarda gelişen teknolojik imkanlar ve artan deneyim sayesinde Bypass ameliyatlarını kalbi hiç durdurmadan çalışır vaziyette de yapabilmekteyiz (Beating Heart). Bu hem ameliyat süresini kısaltmakta ve hem de olası komplikasyonların oranını düşürmektedir. Teknik olarak; kalp yardımcı cihazlarla anastamoz yapılacak böygeyi hareketsiz hale getirir ve böylece kalp durdurulmadan anastamozlar yapılır. Elbette hangi tekniğin kullanılacağı hastaya göre karar verilir.

Ameliyattan sonra hastalar yoğun bakıma alınırlar birkaç saat sonra solunum cihazından ayrılırlar ve ertesi gün servisteki odalarına çıkmış olurlar. Ek risk faktörü fazla olan hastalar elbette yoğun bakım tedavileri tamamlandıktan sonra servise alınırlar. Herhangi bir önemli komplikasyon gelişmeyen hastalar da 5-6. gün taburcu edilmektedir.

Koroner Arter Hastalığı

Yaşamımız boyunca kalbimiz durmaksızın çalışır ve tüm organlarımıza kan pompalar. Kalp kası yorulmaz fakat sürekli enerjiye ihtiyaç duyar. İşte kalbin bu şekilde çalışabilmesi için diğer organlarda olduğu gibi kanlanması gerekir. Kalp kasını besleyen damarlara koroner arterler diyoruz.

Koroner arterlerin iç yüzeyleri pürüzsüzdür ve kan akışı sorunsuz seyreder. Aynı zamanda damar içini döşeyen hücreler damarın açık kalmasını sağlayan maddeler salgılarlar. Koroner damarların çok farklı etkenler ve mekanizmalar sonucunda daralması sonucunda ateroskleroz (damar sertliği) dediğimiz damar tıkanıklığı başlamış olur. Ateroskleroz dediğimiz olay başladığında damarın elastikiyeti de azalır ve ihtiyaç halinde fazla kan geçişi için genişlemesi gereken damarlar bunu yapamazlar. Bütün bunların net sonucu kişi efor yaptığında kalbin buna cevap verebilmesi için gerekli kan kalp kasına gidemez ve belirtiler başlar.

Belirtiler Şikayetler Nelerdir ?

Koroner arter hastalarında damarlardaki tıkanıklıklar ileri seviyeye gelmeden şikayet olmayabilir. Belirtiler sıklıkla eforla veya stress ile göğüsün sol tarafında ağrı, yanma, baskı hissi şeklinde kendini belli eder. Ağrılar kola çeneye yayılabilir ya da mide ağrısı ile karışabilir. Bu belirtiler kesinlikle her hastada farklı şekilde ortaya çıkar.

En sık ortaya çıkış haliyle hasta efor yaptığında bu bulguların ortaya çıkıp, dinlendiğinde geçmesi tipiktir. Buna Anjina Pektoris diyoruz.Hastalık daha da ilerlediğnde göğüs ağrısı ve sıkışma hissi istirahat halinde de gelmeye başlayabilir. Bu çok daha ciddi bir durumdur ve Kalp krizinin habercisi olabilir. Hastalığın ileri dönemlerinde ve koroner arterlerde ani bir tıkanma ile hasta miyokard infarktüsü (Kalp krizi) geçirebilir. Beraberinde gelişen ritm bozukluğu ve kalbin pompa gücü çok azalabilir hatta tamamen durabilir ve hasta eğer müdahale edilmezse hayatını kaybedebilir.

Risk Faktörleri Nelerdir?

Risk faktörlerini değiştirilebilen ve değiştirilemeyenler olarak ikiye ayırıyoruz:

Değiştirilemeyen risk faktörleri:

Genetik yatkınlık: Ailesinde erken yaşta koroner kalp hastalığı hikayesi olanlar daha riskli gruba girmekteler. Genetik geçiş hakkında tartışmlalar sürmektedir ve bu gün kan tahlili ile kişinin koroner arter hastalığı ile ilgili risk paneli ortaya konabilmektedir.

Cinsiyet: Maalesef koroner arter hastalıkları erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir. Fakat Bayanlarda menopoz sonrası koruyucu hormonal yapı azaldığından koroner arter hastalığı riski cinsiyet olarak menopoz sonrası kadınlarda erkeklerle eşit seviyeye gelmektedir.

İleri yaş: Ateroskleroz çocukluk çağında başlar ve zamanla ilerleyerek ortalama 50 li yaşlarda ortaya çıkar. Yaş ilerledikçe doğal olarak koroner arter hastalığına yakalanma oranı artmaktadır.

Diyabet: Şeker hastalarında damar tıkanıklığı gelişme oranları normal bireylere göre çok daha fazladır. Şeker hastaları sadece koroner kalp hastalığı değil felç geçirme, kalp krizi ve ani ölüm açısından da daha riskli grupta yer almaktadır.

Kişilik yapısı,stress: Yapılan çalışmalar yoğun iş temposu ve stresin kalp hastalıklarının gelişimini ve Kalp krizini tetiklediğini göstermiştir. Stress anında kanda adrenerjik hormonların aşırı salınımı tansiyonun yükselmesine de neden olarak kalp krizini tetikleyebilmektedir.

Değiştirilebilen risk faktörleri:

Sigara: Sigara sadece kalp hastalıkları için değil akciğer hastalıkları felçler kanser gibi ölümcül hastalıklarda da en önemli risk faktörüdür. Sigara neden olduğu hastalıklar olarak en önemli azaltılabilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sigara içen kişilerde kalbe giden oksijen azalır, kan basıncı ve kalp hızı artar, kanın pıhtılaşması artar. Kalp damar hastalıklarının azaltılması ve önlenmesinde ekarte edilmesi gereken ilk risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Hipertansiyon: Yine değiştirilebilir risk faktörlerindendir. Hipertansiyon %90 hastada primer dediğimiz herhangi bir sebep olmadan ortaya çıkar. Diğer grupta ise en sık böbrek arteri daralması hipertansiyona neden olur. Toplumda Hipertansiyonu olan hastaların neredeyse yarısı bundan habersizdirler. Bu yüzden zaman zaman kan basıncının ölçtürülmesinde fayda vardır. Hipertansiyonun kontrol edilmesinde en önemli faktör tuz kısıtlamasıdır. Ülkemizde kişi başına tuz tüketimi 18 gram/gün seviyesindedir. Olması gereken seviye ise ise sadece 5g/gün dür. Hipertansiyon koroner arter hastalığında risk faktörü olduğu gibi böbrek, göz, beyin de de zararlı etkiler yapabilir. Aynı zamanda büyük atar damarlarda anevrizma dediğimiz genişlemelere neden olabilir.

Obezite: Çağımızın hastalığı olarak gelişmiş toplumlarda daha genç yaşlarda bireyleri tehdit eden en önemli risk faktörüdür. Teknolojinin getirdiği hareketsiz yaşam ve beslenme alışkanlıklarındaki değişmeler bireylerin harcadıklarından daha fazla kalori almaları sonucunda obezite ortaya çıkar. Obezitenin tedavisinde, öncelikle altta yatan bir sistemik hastalık veya endokrin bozukluk araştırılmalı varsa tedavi edilmelidir. Diğer şekilde ise profesyonel yardım alınarak obezite tedavi edilmelidir. Yapılan çalışmalarda obezitenin tip II diyabet, prostat ve jinekolojik kanserler, reflü, varis oluşumunda etkili olduğu gösterilmiştir.

Kan yağlarının yüksekliği: Kan yağlarının yüksek olması hem metobolik sebeplere bağlıdır hem de direk beslenmeyle ilgilidir. Organizmada tüm damar sisteminde yağların damar iç duvarına tutunarak ateroskleroz sürecini başlattığı bilinmektedir. Koroner arter hastalığından korunmada kan yağlarının düşürülmesi temel prensiplerden birisidir. Kanda total kolesterol, trigliseritler, HDL (iyi kolesterol), LDL (kötü kolesterol) seviyeleri lipit paneli adı altında değerlendirilir ve diyetle birlikte uygun ilaç tedavisi uygulanır.

Egzersiz: Hareketsiz bir yaşam tarzı kalp damar hastalıklarının gelişiminde en az kolesterol yüksekliği, sigara kullanımı kadar etkilidir. Düzenli egzersiz kalp ve akciğer fonksiyonlarını, kan basıncını, vücuttaki yağ oranını azaltır. İyi kolesterolü yükseltmenin en iyi yolu düzenli yapılan egzersizlerdir. Haftada 5 gün düzenli olarak 30 dk. kadar açık havada yapılan tempolu bir yürüyüş ideal olur. Bunun yanında masa tenisi, bisiklet, basketbol, yüzme gibi tüm kas gruplarını çalıştıran sporlar yapılabilir. Ağırlık kaldırma gibi kuvvet gerektiren egzersizler kalp sağlığı açısından zararlıdır.

Tanı Yöntemleri Nelerdir?

Koroner kalp hastalıklarında en iyi vurgulanması gereken konu hastalığın kalbe zarar vermeden teşhis edilmesidir. Yukarıda bahsettiğmiz şikayetleri olanlar dışında normal bireylerin de 40 yaş üzerinde koroner arter hastalığı yönünden check-up tan geçmesi gerekmektedir.

Koroner arter hastalığının tanısında kullanılan yöntemler:

EKG: Elektrokardiyografi kalp hastalıklarının tanısında kullanılagelen en eski yöntemlerden biridir. Kalbin ritmi, geçirilmiş kalp krizi olup olmadığı ve özellikle acil durumlarda değerlidir. Fakat tek başına kesinlikle yeterli değildir.

EKO: Ekokardiografi zararsız ses dalgaları kullanarak kalbin kapakçıkları, kas yapısı ve kalpten çıkan büyük damarlar hakkında önemli bilgiler verir. Koroner arter hastalığı ile ilgili olarak kalbin kasılmasında bozukluk olması veya geçirilmiş kalp krizine bağlı kalpte meydana gelen değişiklikler tespit edilir. Kalp kasında tespit edilen kasılma kusuru o alanı besleyen koroner damarda sorun olabileceğinin işaretidir.

EFOR TESTİ: Eforlu EKG olarak da adlandırdığımız yöntem basit olarak hastanın koşu bandı üzerinde hedeflenen hızda koşması sırasında Elektrokardiografik olarak değerlendirilmesi demektir. Efor sırasında kalbin iş yükü artar ve koroner damarlar bu esnada kalp kasına yeterli kanı taşımalıdırlar. Koroner damarlarda sorun varsa bu olmaz, hastada göğüs ağrısı ve EKG değişikliği meydana gelir bu durumda test hemen sonlandırılır. Bu hastalara kesin tanı konabilmesi için en kısa zamanda koroner anjiografi yapılmalıdır.

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi:

Bu yöntemle de kalp kasında tutunan radyoizotoplar kullanılarak kalbin stres ve istirahat durumlarında kanlanması değerlendirilir. Koroner damarlarda sorun olduğunda stres ve istirahat görüntülerinde farklılık meydana gelirve bu koroner arter hastalığı lehine yorumlanır. Ayrıca daha önceden kalp krizi geçiren ve kalp kasında kalıcı hasar olan hastaların da tanısında faydalıdır.

BT ANJİO:Son yıllarda kullanılmaya başlayan bu yöntem temelde bilinen Bilgisayarlı Tomografinin (BT) geliştirilmiş ve çözünürlüğü artırılmış şeklidir. Bu şekilde çok kısa sürede koroner damarlar değerlendirilebilmektedir. Fakat halen klasik koroner anjiografinin yerini alamamıştır. BT anjioda damarlarda sorun tespit edildiğinde klasik koroner anjio yapılarak kesin tanı konmalıdır.

KORONER ANJİOGRAFİ:Koroner anjiografi halen koroner arter hastalığının tanısında altın standart olarak duruyor. Kasık veya koldan yapılabilmektedir. Atar damara bir kateter ile girilerek verilen bir boya ile damarlar görünür hale getiriliyor. Kalp damarlarının anatomisi, darlıkların şekli, daralmanın oranı tespit ediliyor. Daha önce bypass olmuş veya stent takılmış damarların da değerlendirilmesi yapılabiliyor. Koroner anjiografi işleminden sonra hasta aynı gün taburcu edilebiliyor. Aynı şekilde sadece tanı amaçlı değil tedavi amaçlı olarak da kullanılıyor. Bu durumda elbette uygun vakalarda damar balonla genişletilip stent konabiliyor.

Koroner anjiografi sonrası sorun tespit edilen hastalar 3 grupta tedavi ediliyorlar. Bir kısmına ilaç tedavisi yeterli oluyor. Damar tıkanıklığı kritik seviyede ve uygun damarlarda ise stent ile de açılabiliyor. Diğer grup hastaya da koroner bypas ameliyatı uygulanıyor. Bu kararları tabii ki hastaya göre kalp damar cerrahı ve kardiyolog un beraber vermesi gerekiyor.